１ 申込みにあたり、次の事項を確認しました。
（１）フリーランス労災特別加入制度の対象に該当すること。
※対象
・労働者（家族労働者は除く。）を雇用していない。
・企業等から業務委託を受けている。
・取引資料が保管されている。
・法人の場合は代表者以外に役員がいない。
（２）次のいずれかに該当した場合、労災保険特別加入の脱退手続きがとられること。
・電話、郵送等において一定の期間、連絡が取れなくなった場合
・労働保険料を指定の期間までに納付しなかった場合
・労災事故等に関して虚偽の災害報告をして不正に保険を受給使用した場合
（３）労働法令上の要件に該当せず、労災保険給付を支給されないことがあること。
（企業等からの業務委託と異なる事業を消費者から受託した場合は、労災の該当にはならない等）
２ 住所、氏名、電話番号等に変更が生じたときは、すみやかに通知します。
３ 特定業務に一定期間従事し健康診断を受診する必要がある場合は、指定期間内に受診します。なお、作業に従事する際、労働安全衛生法・労働安全規則等の関係条項を遵守し、安全衛生に十分に注意します。
４ 現在、暴力団員等（暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団構成員、その他これらに準ずる者）に該当しないこと、及び暴力団員等と関係を持っていないこと、かつ将来にわたって該当したり、関係を持ったりしないことを確約します。